درمان کودکان تجاوز شده وبیماریهای ناشی از سکس STIs
Child pornography
انتخاب : دکتر رحمت سخنی از مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره) ارومیه
dr.rahmat.sokhani@gmail.com
اپیدمیولوژی، تشخیص و روش های انتقال STI در کودکان با بزرگسالان متفاوت است. بنابراین، آزمایش های تشخیصی مناسب سن مورد نیاز بوده و درمان بر اساس آن تجویز می شود
راه های زیادی وجود دارند که کودکان و نوجوانان می توانند از طریق ارگان های انتقال دهنده جنسی آلوده شوند، از جمله:
آزمایش کردن STI
درمورد اینکه آیا کودکی که مورد سوء استفاده جنسی قرار گرفته باید برای STI غربال شود یا خیر، بهتر است مورد به مورد تصمیم گیری شود. آزمایش کردن STI ها در شرایط زیر جدا توصیه می شوند:
اطلاعات بیشتر مربوط به غربالگری تعدادی از STI های انتخابی در جدول 15 ارائه شده است.
هنگام ارزیابی یک کودک و نیاز به غربالگری STI، در نظر داشتن این نکته اهمیت دارد که اگر سوء استفاده جنسی اخیرا رخ داده باشد، کشت STI احتمالا منفی خواهد بود، مگر اینکه کودک از قبل STIداشته باشد. ویزیت دوباره بیمار یک هفته پس از آخرین باری که در معرض تعرض جنسی قرار گرفته برای تکرار معاینه فیزیکی و جمع آوری نمونه های مناسب برای آزمایش STI ممکن است ضروری باشد.
اگر آزمایش STI مناسب تلقی شود، موارد زیر باید به عنوان بخشی از آزمایشات اولیه و پیگیری انجام شوند
در کودکان پیش از بلوغ، برای بیماری های STI تنها در جایی که علائم (مانند ترشحات واژن، درد) وجود دارد، از سواب استفاده می شوند. سواب های اندام تناسلی در کودکان پیش از بلوغ باید از سوراخ واژن یا کانال واژینال گرفته شود. نمونه های گردن رحم فقط در نوجوانان (یعنی کسانی که در مرحله تانر II بلوغ یا بعد از آن هستند) لازم اند، چرا که نوجوانان ممکن است عفونت های بدون علامت داشته باشد.
درمان بیماری های STI
درمان احتمالی کودکانی که مورد سوء استفاده جنسی قرار گرفته اند عموما به دلایل زیر توصیه نمی شود
الف) برآورد خطر ابتلا به STI از طریق سوء استفاده جنسی کم است؛
ب) دختران قبل از بلوغ ظاهرا در معرض خطر کمتری هستند ازعفونت صعودی (ascending infection) نسبت به دختران نوجوان و زنان بزرگسال هستند.
کودکان و نوجوانانی که برای عفونت های منتقل شده از راه جنسی آزمایش شان مثبت می شود، طبق جدول 16 باید تحت درمان قرار گیرند. نوجوانان باردار باید طبق جدول 12 درمان شوند
جدول 15 کودکان و عفونت های منتقله از راه جنسی: اطلاعات تشخیصی
| بیماری STI | یادداشت ها و نظرات |
| کلامدیا | کلامدیا می تواند به صورت پرینتال بدست آمده باشد، اما اگر در سال دوم زندگی تشخیص داده شود، بیشتر احتمال دارد که از طریق رابطه جنسی حاصل شده باشد.
آزمایش تقویت اسید نوکلئیک(Nucleic acid amplification) NAA با استفاده از دو روش آزمایشی جداگانه ای که با هدف قرار دادن بخش های مختلف ژن انجام می شود، باید به کار رود و با توجه به نیاز الزامات قضایی تکرار شود. اگر امکان پذیر نبود، باید از آزمایش های آنزیم immuno-assays (ارزیابی ایمنی) استفاده کرد. |
| گونوره | عفونت های گونوره ای خارج از دوره بلا واسطه نئوناتال می تواند به سوء استفاده جنسی مربوط باشد.
کشت ها برای گونوره در کودکان قبل از بلوغ، بدون علائم و یا با علائم واژینیت به ندرت مثبت است. کشت با تزریق مستقیم، تحت شرایط مطلوب، استاندارد طلایی برای تشخیص است. |
| هپاتیت ب | آزمایش در صورتی باید انجام شود که، متجاوز دارای شرکای جنسی متعدد باشد، به عنوان مصرف کننده تزریق وریدی مواد مخدر شناخته شده باشد، و یا مردی است که می دانیم با مرد دیگری رابطه جنسی دارد.
اگر کودک واکسن HBV را دریافت نکرده باشد، باید آزمایش های سرولوژیکی انجام شود. |
| اچ آی وی | موارد متعددی از انتقال HIV و ایدز از طریق سوء استفاده جنسی در کودکان وجود دارد.
غربالگری HIV برای تمام قربانیان سوء استفاده جنسی باید در مناطق شیوع بالا صورت گیرد. غربالگری باید در 3، 6 و 12 ماه پس از سوء استفاده انجام شود. |
| اچ پی وی | اکتساب (مبتلا شدن) پریناتال معمول است.
نشان داده شده که بسیاری از موارد زگیل تناسلی از طریق رابطه جنسی به دست آمده اند. انتقال غیر جنسی تصدیق شده است. بسیاری از سوالات بدون پاسخ در مورد اپیدمیولوژی HPV در کودکان باقی مانده و بنابراین، هر چند سوء استفاده جنسی باید به عنوان علت احتمالی در نظر گرفته شود، در هنگام بررسی احتیاط توصیه می شود. تشخیص توسط مورفولوژی سلولی و یا تشخیص مستقیم DNA اچ پی وی صورت می گیرد. |
| HSV نوع I و II | نوع I یک عفونت عادی رایج است که توسط تماس های بدنی نزدیک مانند بوسیدن منتقل می شود و باعث زخم بر روی دهان و لب ها می شود. نوع I به ندرت باعث عفونت های دستگاه تناسلی می شود.
نوع II به طور عمده از طریق تماس جنسی با فرد آلوده منتقل می شود. اگر زایمان همزمان با وجود زخم ها در دستگاه تناسلی مادر انجام شود، انتقال عمودی اتفاق می افتد. تشخیص آزمایشگاهی استاندارد توسط تلقیح (inoculation) سلولها در کشت بافت با ترشحات آلوده است. تشخیص کلینیکی به تنهایی کافی نیست. |
| سیفلیس | به عنوان اثبات سوء استفاده جنسی در نظر گرفته می شود، مگر اینکه نشان داده شود که به صورت مادرزادی اکتساب شده است.
تشخیص توسط میکروسکوپ زمینه تاریک از یک ضایعه شانکر (chancre) اولیه یا ضایعه دوم یا آزمایشات سرولوژی روی سرم صورت می گیرد. |
| تریکومونیاسیس | به ندرت در دختران قبل از بلوغ یافت شده است.
در بزرگسالان و نوجوانان تقریبا همیشه از طریق جنسی انتقال یافته است. تشخیص آن توسط میکروسکوپ و کشت است. |
HIV = ویروس نقص ایمنی بدن انسان HPV = ویروس پاپیلوم انسانی؛ HSVویروس هرپس سیمپلکس
جدول 16 رژیمهای درمانی (treatment regimens) STI پیشنهادی توسط سازمان بهداشت جهانی برای کودکان و نوجوانان
| STI بیماری | دارو | طریقه و دوز مصرفی |
| گونوره | Ceftriaxone
یا سفیکسیم |
125 میلی گرم در یک دوز واحد
400 میلی گرم خوراکی در یک دوز یا برای کودکان زیر 12 سال، 8 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن به صورت خوراکی در یک دوز مجزا |
| کلامیدیا | داکسی سایکلین
یا آزیترومایسین |
100 میلی گرم خوراکی دو بار در روز به مدت 7 روز اگر وزن بدن ≥ 45 کیلوگرم باشد، یا 2?2 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن خوراکی دو بار در روز به مدت 7 روز اگر وزن بدن <45 کیلوگرم باشد.
1 گرم به صورت خوراکی در یک دوز |
| تریکومونیاسیس و واژینوز باکتریایی | مترونیدازول | 2 گرم خوراکی در یک دوز یا 1 گرم خوراکی هر 12 ساعت برای یک روز |
| سیفلیس | بنزاتین پنی سیلین G
یا Tetracycline |
2?4میلیون IU IM در یک دوز واحد
500 میلی گرم خوراکی دو بار در روز به مدت 14 روز |
IM = عضلانی IU = واحد های بین المللی
a رژیم های زیر تنها به عنوان دستورالعمل در نظر گرفته شده و شامل تمام رژیم های در دسترس برای STI نیستند. باید رژیم ها و پروتکل های محلی و قابل قبول را دنبال کرد.
b در دوران بارداری منع مصرف دارند (نوجوانان باردار باید طبق رژیمهای مندرج در جدول 10 درمان شوند.)
c در صورتی که به پنی سیلین حساسیت نداشته باشد.
d در صورتی که به پنی سیلین حساسیت دارد. منبع: اقتباس شده از مرجع (88).
HIV و پیشگیری پس از آلوده شدن (post-exposure prophylaxis)
همانند مورد مربوط به بزرگسالان، داده ها درباره اثربخشی و بی خطری پیشگیری پس از قرار گرفتن در معرض HIV در کودکان نامشخص(غیر قطعی) است. با این حال، به عنوان یک قاعده راهنمایی، در صورتی برای کودک در عرض 72 ساعت پس از تعرض پیشگیری HIVدر نظر گرفته می شود که الف) متجاوز یا متجاوزان در معرض خطر ابتلا به عفونت HIV باشند، و ب) رژیم های درمان به احتمال زیاد رعایت شوند. ، قبل از تجویز PEP، در صورت دسترسی باید با یک متخصص حرفه ای در عفونت HIV در کودکان مشورت شود.
آزمایش و مدیریت بارداری
از لحاظ پیشگیری و مدیریت بارداری، توصیه هایی که برای بزرگسالان ارائه می شود، به طور یکسان برای دختران نوجوان نیز اعمال می شوند (به بخش 6?2 پیشگیری و مدیریت حاملگی مراجعه کنید).
مراقبت های پیگیری
نتیجه گیریهای تشخیصی
این امکان وجود دارد تا نتیجه گیری هایی راجع به احتمال سوء استفاده جنسی بر اساس مشاهدات انجام شده در طول دوره ارزیابی بیمار صورت دهیم؛ زمینه های کلیدی مورد توجه از این بابت عبارتند از :
این روند با استفاده از یک سیستم طبقه بندی برای محدوده اطلاعات فیزیکی، آزمایشگاهی و سابقه ای که درباره موارد ادعایی کودک آزاری جنسی به دست آمده، بسیار کمک کننده است. جدول 17 استفاده از چنین سیستمی ( ایجاد شده توسط آدامز (90)) را نشان می دهد، که در آن هم از یافته های معاینه فیزیکی و هم از سایر داده ها (یعنی اظهارات کودک، تغییرات رفتاری مشاهده شده و یافته های آزمایشگاهی) جمعا استفاده شده تا یک ارزیابی روی هم رفته از سوءاستفاده جنسی احتمالی یا حتی غیرمحتمل بدست بیاید.
در برخی موارد، یافته های فیزیکی به تنهایی سوء استفاده را تایید خواهد کرد؛ مانند صدمات نفوذ به پرده بکارت که بدون توضیح باشند. در موارد دیگر، یافته های قانونی مانند وجود اسپرم بر روی بدن کودک برای تشخیص کافی خواهد بود. در غیر این صورت، در صورت عدم وجود یافته های فیزیکی (یعنی یافته های منفی یا غیر اختصاصی)، تشخیص سوء استفاده می تواند بر اساس اظهارات کودک یا یک شاهد عینی از سوء استفاده صورت پذیرد.
جدول 17 طبقه بندی یافته های فیزیکی و سایر داده ها؛ ابزار تشخیصی در موارد کودک آزاری جنسی
| نتیجه گیری تشخیصی | شواهد |
| سوء استفاده یا تماس جنسی قطعی | پیدا کردن اسپرم یا مایع منی درون یا روی بدن کودک.
بارداری. کشت های مثبت برای ان. گونوره شواهد سیفلیس یا عفونت اچ آی وی (خارج از انتقال پریناتال و یا انتقال از طریق فرآورده های خونی یا سوزن آلوده). شواهد روشن در مورد آسیب های نیروی غیر نافذ یا نفوذ به ناحیه پرده بکارت (بدون سابقه). فیلمبرداری یا عکاسی واضح از سوء استفاده یا شاهد عینی سوء استفاده. |
| سوء استفاده محتمل (باور کردنی) | کشت مثبت برای سی. تراچوماتیس
کشت مثبت برای HSV نوع II. عفونت تریکومونایاز (عدم انتقال پریناتال) کودک توصیف خودانگیز، واضح، نامتناقض و دقیقی از سوء استفاده ارائه داده، همراه با وجود یا عدم وجود یافته های غیر طبیعی یا فیزیکی. |
| سوء استفاده ممکن | یافته های فیزیکی طبیعی یا غیر اختصاصی در ترکیب با تغییرات رفتاری قابل توجه، به ویژه رفتارهای جنسی.
HSV نوع I. زگیل تناسلی (کوندیلوما آکومیناتا Condyloma accuminata) همراه با معاینه طبیعی در غیر این مورد. کودک اظهاراتی ارائه کرده ولی اظهاراتش به اندازه کافی دقیق نیست. |
| هیچ نشانه ای از سوء استفاده وجود ندارد. | هیچ سابقه، تغییرات رفتاری و یا شاهدی مبنی بر سوء استفاده وجود ندارد.
معاینه طبیعی یافته های غیر اختصاصی همانند موارد فوق. یافته های فیزیکی آسیب، منطبق با سابقه آسیب ناخواسته که مشخص و قابل اعتماد است. |
گزارش دادن سوء استفاده
هر جامعه دارای مجموعه ای از قوانین است که تعیین می کنند چگونه و به چه کسی باید مورد مشکوک کودک آزاری جنسی گزارش داده شود. اکثر جوامع نیز یک ساختار گزارش دادن اجباری برای افراد حرفه ای که با کودکان کار می کنند دارند و در بسیاری از حوزه های قضایی، عدم گزارش کودک آزاری جنسی، جرم محسوب می شود. به طور معمول، قانون تصمیم گیری نهایی که آیا سوء استفاده اتفاق افتاده یا نه را بر عهده بازپرسان قرار داده، و نه گزارش دهندگان (91).
مهم است که کارکنان بهداشتی از قوانین حاکم بر گزارش کودک آزاری جنسی، همانطور که در منطقه شان اعمال می شود، آگاهی داشته باشند. هر جامعه چنین قوانینی ندارد و در این شرایط، کارکنان بهداشتی باید تصمیم بگیرند که کدامیک از اقدامات برای سعی در حفاظت کودک از سوء استفاده بعدی موثرتر خواهد بود.
پیگیری درمان
از آنجا که یافته های فیزیکی در موارد کودک آزاری جنسی بسیار نادر است، معاینه پیگیری ممکن است ضروری نباشد، به خصوص اگر هیچ یافته ای در ارزیابی اولیه وجود نداشته باشد. با این حال اگر، در زمان معاینه اولیه یافته هایی وجود داشته باشند، معاینه پیگیری باید برنامه ریزی شود. زمان انجام معاینات پیگیری بستگی به ماهیت صدمات و شرایط درمانی دارد و به کارکنان مراقبت های بهداشتی توصیه می شود بر طبق نظر خودشان تعیین کنند که چه مدت پس از ویزیت اولیه باید معاینه پیگیری انجام شود، با توجه به این حقیقت که آسیب های ناحیه تناسلی در کودکان به سرعت بهبود می یابند.
شرایط زیرحکم می کند یادآوری خاص داشته باشیم:
در برخی موارد، معاینه پیگیری بیشتر می تواند به عنوان یک اقدام پیگیری روانشناختی برای اطمینان از اینکه ارجاع های مشاوره ای مناسب و حمایت کافی از کودک و خانواده، صورت گرفته، باشد. بعضی از مراکز از قرار ملاقات های بعدی به عنوان فرصتی برای ارائه آموزش پیشگیری و ایمنی به کودکان و خانواده ها استفاده می کنند.
مشاوره و حمایت اجتماعی
در حالی که ممکن است ارزیابی اولیه پزشکی هیچ گونه مشکل روانشناختی فوری را نشان ندهد، ارزیابی بیشتری به منظور اطمینان از توجه و برخورد درست با هر گونه مشکی که ممکن است رخ دهد، اهمییت دارد.
خدمات مشاوره ای باید به صورت هماهنگ ارائه شوند و در کنار خدمات مشابه ارائه شده توسط مدارس و سایر گروه های اجتماعی مورد توجه قرار گیرند. همچنین باید به حمایت و یا مشاوره دادن به کسانی که از کودک مراقبت می کنند نیز فکر کرد. این امر حتی اگر کودک خودش نیازمند درمان ارزیابی نشود، ممکن است ضروری باشد. به طور کلی:
منبع :
http://www.ghayembashak.com
: جستجو